흉부 초음파검사 급여화 관련 Q&A

연번 138~144번(’21.4.1.)

보건복지부 고시 제2021-104호(’21.4.1.시행) 관련

□ 급여대상 및 급여범위

연번

질의

답변

비고

138

’21.4.1.부터 급여 확대되는 초음파검사는?

그간 암환자, 신생아중환자실 환자 등 중증질환자에게만 건강보험 적용되던 흉부 초음파검사가 진료의사의 의학적 판단에 따라 유방·액와부, 흉벽, 흉막, 늑골 등에 질환이 있거나 의심되어 해부학적 구조 이상을 진단하거나 경과관찰하기 위하여 의사가 직접 시행한 경우 건강보험 적용됨.

<급여확대 초음파검사 코드>

구분		EDI코드
기본 초음파	단순초음파(Ⅰ)	EB401
	단순초음파(Ⅱ)	EB402
진단 초음파	유방·액와부-일반	EB421
	유방·액와부-정밀	EB423
	자동유방초음파	EB424
	흉벽, 흉막, 늑골 등	EB422
제한적 초음파	유방·액와부-일반	EB421001
	유방·액와부-정밀	EB423001
	자동유방초음파	EB424001
	흉벽, 흉막, 늑골 등	EB422001

* 나956 유도초음파는 급여 확대대상 아님.

신설

139

자동유방초음파(ABUS) 검사 시 수가 관련 안내

유방·액와부 초음파검사의 소정점수를 산정하고 있던 자동유방초음파 검사는 유방·액와부 초음파 관련 비급여의 급여화에 따라 수가 신설함

(※ 아래 표 참조)

(관련 근거: 보건복지부 고시 제2021-86호, ’21.4.1. 시행)

현행	▶	개정 사항
(기결정 고시)		(수가신설)
「자동유방초음파」 고시 제2016-190호(기결정) :나942가 유방·액와부 초음파의 소정점수를 산정하며, 초음파 검사의 급여기준을 따르도록 함		분류 번호	제2장 검사료 제5절 초음파 검사료
			나-942가(3)
		행위명	자동유방초음파
		코드	EB424
		점수	759.66점

신설

(기타)

140

자동유방초음파(ABUS)검사 시 수가 산정방법

자동유방초음파(ABUS) 검사는 「유방·액와부 초음파검사의 급여기준」의 세부인정사항*에 따라 산정하며 표준영상의 범위 및 판독소견서 검사소견 내용은 다음과 같음.

* 실시인력은 방사선사가 촬영하고 의사가 판독하는 경우도 포함함

- 다 음  -

1) 표준영상의 범위

한 쪽 유방에 2회 이상 양측의 영상획득 권고

2) 판독소견서 검사소견

유방실질 에코, 유방의 병변의 유무(병변이 있는 경우 병변의 크기 및 위치, 에코 등을 자세히 기술), 석회화 유무, 유관 확장 유무등의 내용을 포함해야 하며, 이상이 있는 경우 세부내용을 상세 기술해야 함. 또한, 결론은 ACR BI-RADS에 따른 판정을 따름

신설

(기타)

91

장기별 초음파검사의 급여기준*에 명시된 ‘의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우’의 의미

*「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」, 「여성생식기 초음파검사의 급여기준」, 「안구·안와 초음파검사의 급여기준」, 「유방·액와부 초음파검사의 급여기준」, 「흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등) 초음파검사의 급여기준」

의사는 방사선사와 물리적으로 동일한 공간에 입회하여 검사의 시작부터 끝까지 방사선사와 1:1로 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 환자 상태를 진단하여야 함(모니터 등 기타 의료기술을 활용한 다른 공간에서의 진단 및 지도는 요양급여 불가)

이 경우 초음파검사를 시행한 의사는 입회하여 검사의 지도 및 실시간으로 진단하고 판독한 의사임.

변경

(흉부

추가)

93

본인 희망에 의하여 건강검진으로 시행한 초음파검사에서 질환이 진단된 경우 급여대상

인가?

진료의사가 질환*이 있거나 의심하여 초음파검사를 시행한 것이 아니고, 환자의 희망에 의하여 시행한 건강검진이므로 비급여임.

* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문),

비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부

변경

(흉부

추가)

119

급여기준에 따른 비급여 동의서 확보도 고시시행일*부터 적용되는가?

* 하복부·비뇨기: ’19.2.1. 진료분

남성생식기  : ’19.9.1. 진료분

여성생식기  : ’20.2.1. 진료분

안구□안와   : ’20.9.1. 진료분

흉부        : ’21.4.1. 진료분

진료의사의 설명과 함께 환자의 동의서를 받도록 고시하였으나, 기존 예약환자에 한하여 3개월 간 적용을 유예함.

하복부

(기준)

&

남성, 여성

생식기

(기준)

&

안구

·안와

&

흉부

(기준)

141

건강검진 이외에 의학적 필요가 불명확한 경우 시행한 유방·액와부 초음파검사는 건강보험 적용 대상인지?

유방·액와부 초음파검사는 유방·액와부 질환이 의심되어 의사가 의학적으로 필요하다고 판단한 경우에만 건강보험을 적용함. 그 외 경우에 실시한 유방·액와부 초음파검사는 비급여대상임.

예시1	환자가 주관적 유방통, 멍울감 등을 호소하나, 진료 의사가 유방암 또는 유방질환이 의심되지 않는다고 판단한 경우에 실시한 유방·액와부 초음파검사는 비급여대상임.
예시2	유방촬영 결과 치밀 유방 등 소견이 있으나, 유방질환이 의심되는 다른 특별한 증상이나 다른 검사 상 이상소견이 없는 경우에 실시한 유방·액와부 초음파검사는 비급여대상임.
예시3	의사가 의학적으로 추적이 불필요하다고 판단하는 양성 질환의 추적 초음파검사는 비급여대상임.

신설

□ 산정요건

연번

질의

답변

비고

96

건강보험 급여 확대*에 따른 진단초음파, 제한적 초음파, 단순초음파의 구분

* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부

진단초음파, 제한적초음파, 단순초음파는 초음파 검사의 범위와 산정요건에 따라 다음과 같이 분류함.

- 다  음 -

구분		해부학적 부위확인	산정요건
			영상	판독 소견서	기타
진단 초음파	해부학적부위	전부 확인	해부학적 부위별 영상 모두 구비	별도 구비	표준 영상항목 시행토록 권고
	제한적	문제되는 부위 위주로 확인	문제되는 부위 위주로 구비	별도 구비	진단초음파 이후 경과관찰
기본초음파	단순 (Ⅰ /Ⅱ)	일부부위 확인	필요시 구비	진료기록부등 검사 결과 기재

변경

(흉부

추가)

97

진단초음파*의 판독소견서는 진료기록부에만 기재해도 수가산정 가능한가?

* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부

제한적초음파를 포함한 진단초음파는 판독소견서를 별도로 작성하고 보관하여야 함.

변경

(흉부

추가)

98

장기별 초음파검사의 급여기준*에 명시된 ‘「초음파 검사의

급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우’의 의미

*「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」, 「여성생식기 초음파검사의 급여기준」, 「안구·안와 초음파검사의 급여기준」, 「유방·액와부 초음파검사의 급여기준」, 「흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등) 초음파검사의 급여기준」

「초음파 검사의 급여기준」에는 검사 실시인력, 산정요건을 별도로 정하고 있지 않음. 기존 급여대상자(암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 대상자 등**)가 진단초음파 중 복부(나944가~라), 두경부 안(나941가), 흉부(나942) 초음파검사를 산정하는 경우에는 「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」,「여성생식기 초음파검사의 급여기준」,「안구□안와 초음파검사의 급여기준」,「유방□액와부 초음파검사의 급여기준」,「흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등) 초음파검사의 급여기준」에서 정하는 초음파검사 실시인력, 산정요건을 따라야 함.

** 「초음파 검사의 급여기준」다.4)에 의거 보조생식술을 위해 초음파를 시행하는 경우도 포함함.

변경

(흉부

추가)

□ 산정방법

연번	질의	답변	비고
99	나940 단순초음파 산정방법	(단순초음파(Ⅰ), EB401) 진찰 시 보조 역할을 하는 초음파 ① 수술 또는 시술 후 혈종, 농양 확인 ② 종물 또는 종양 크기 확인 ③ 수술부위 피부 위치 표시 ④ 장기크기 측정 등 (단순초음파(Ⅱ), EB402) ① 분류된 진단초음파의 해부학적 부위 상태를 모두 확인하는 것이 아니라, 일부만을 확인하기 위하여 시행하는 초음파검사 ② 처치·시술 진행 시 보조역할로 시행하는 초음파 - 천자부위 위치확인 - 카테터 삽입부위 위치확인	변경 (흉부 추가)
142	나942 흉부 초음파검사 시 도플러 가산은 언제 산정하나?	유방·액와부 또는 흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등)에 종괴가 있어 상태 확인을 위해 도플러검사를 시행하는 경우 산정 가능하며 소정점수의 10% 가산(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재)함.	신설
106	장기별* 초음파검사를 시행한 진료의사의 의학적 판단에 대한 기재필요 여부 * 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부	진료의사의 의학적 판단 근거는 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되어야 함.	변경 (흉부 추가)
86	인접부위 적용 기준	여러 부위에 초음파 검사를 동시에 시행하는 경우는 「초음파 검사의 급여기준」 에서 정하는 2. 산정방법에 따라 적용하며 인접 부위는 다음과 같음. - 다 음 - (1) 나942가 유방·액와부 초음파/나942나 흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파	일부 (흉부 부분만 정리)
102	‘질환*이 의심되어 진단을 위하여 시행한 경우 1회'의 의미 * 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부	진단을 위해 불필요한 반복 검사가 시행되지 않도록 해야 하며, 질환이 의심되는 에피소드당 1회 급여 인정을 의미함.(평생 또는 연간 개념 아님) 동일 부위 동일 상병이라도 증상 변화, 치료 종료 후 재발 등 의학적 판단에 따라 별개 에피소드 가능함. 다만, 30일 이내에는 다른 증상으로 내원하더라도 같은 에피소드로 간주함.	변경 (흉부 추가)
143	유방·액와부 초음파 일반/정밀 수가산정방법	나942가(2) 정밀은 유방암 환자에게 진료 상 필요하여 시행할 경우 산정하며, 이 외 유방·액와부 질환 등이 의심되어 실시할 경우에는 나942가(1) 일반으로 산정함. 또한, 유방암 산정특례 종료 환자에게 진료 상 필요하여 시행할 경우에는 나942가(1) 일반으로 산정함.	신설
144	유방양성종양 환자의 범위 「유방·액와부 초음파검사의 급여기준」1.나.산정방법의 1)의 나)	양성종양(섬유선종 등), 비증식성 및 증식성 병변(유방 낭종, 비정형 관상피증식증 등) 환자를 의미함.	신설
73	늑골·흉골의 단발골절 진단시 수가 산정방법	흉골 골절 또는 늑골의 단발골절이 의심되어 진단을 위하여 초음파 검사를 실시한 경우에는 나940나 단순초음파(Ⅱ)를 산정함. 흉골 골절과 함께 늑골 골절이 의심되는 경우에는 나942나 흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파로 산정함	변경

□ 청구방법

연번

질의

답변

비고

137

’21.4.1.부터 급여 확대되는  초음파 검사에도 면허종류와 면허번호를 기재하여야 하나?

나942 흉부초음파 또는 나940 단순초음파 검사에 대하여도 모두 기재함.

신설

124

진단초음파, 제한적초음파 시행 후 판독결과 기재방법

* 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부

청구 시 초음파검사 시행 사유*를 포함한 판독결과는 “JX999”에 free text로 기재함

* 유방·액와부 초음파 검사 청구 시 탐촉자 규격을 포함하여 기재함

단, 수술 및 시술 후 경과관찰이 필요하여 시행한 경우 “시행한 수술 및 시술 수가코드/ 시술 및 수술 시행일자/ 시행사유를 포함한 판독결과 기재하며, 특정내역 기재방법은 아래와 같음

- 아     래 -

[특정내역 구분코드 JX999 작성요령]

ㆍ(기재형식 및 설명)

구분 코드	구분코드 의미	기재 형식	기재방법
JX999	기타내역	X(700)	수술·시술 행위 수가코드/ 수술·시술 시행일자/ 시행 사유를 포함한 판독결과

ㆍ(기재요령)

구 분	①	②	③	④	⑤
기재 방법	수술·시술 행위 수가코드	/	수술·시술 시행일자	/	시행사유를 포함한 판독결과
주의 사항	(5자리)	반드시 기재	YYYYMMDD	반드시 기재

ㆍ(기재예시)

- 유방암을 의심하여 10MHz 표재성 장기용 선형 탐촉자를 사용하여 검사한 경우

: //10MHz 표재성 장기용 선형 탐촉자를 사용하여 검사. 유방촬영술 상 유방암을 의심하여 검사 <이하 생략>

변경

(흉부

추가)

41

초음파 검사를 산정하는 경우 의사의 면허종류와 면허번호, 시행일자 기재 방법

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시)」에 따라 해당 초음파 검사를 시행한 의사의 면허종류와 면허번호를 기재함.

- 입원명세서의 경우 초음파검사가 2회 이상 발생하는 경우 면허번호를 기재한 순서대로 “초음파검사 시행일자”를 기재함.

예시) 병원에서 초음파를 실시한 경우

진료내역
줄번호	항	목	코드 (분류)	단가	일투	총투	금액	면허종류	면허 번호
0001	09	01	EB421 (흉부초음파_유방·액와부 일반 초음파)	80,200	1	1	80,200	1 (의사)	12345
0002	09	01	EB421001 (흉부초음파_유방·액와부 일반 초음파_제한적초음파)	40,100	1	1	40,100	1 (의사)	12345

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
2	0001	JT020	20210405
2	0001	JT020	20210412

1차

(청구방법)

유지

42

초음파검사를 산정하는 경우 초음파검사에 기재하는 의사의 면허종류와 면허번호, 시행일자는?

초음파검사를 실제 시행한 의사의 면허번호와 면허종류를 기재하고 특정내역(JT020) "초음파검사 시행일자“에는 실제 시행한 일자를 기재함.

※ 내과에서 초음파검사를 처방하고, 영상의학과에서 시행한 경우, 영상의학과 의사 면허정보 기재

1차

(청구방법)

유지

89

외래 진료시 초음파검사를 시행한 경우 시행일자 기재 방법

입원과 달리 외래 청구는 일자별 청구로 JT020 초음파검사 시행일자를 별도 기재할 필요 없음.

2차

(청구방법)

유지

43

A의사가 초음파검사를 실시 중에 B의사가 초음파검사를 재실시한 경우(1개 초음파 행위에 2명 이상의 의사가 행위한 경우) 면허종류, 면허번호를 기재하는 의사의 기준은?

초음파검사에 영향력이 가장 컸던 의사 1인의 면허종류와 면허번호를 기재함.

1차

(청구방법)

유지

37

단순초음파 산정 시 특정내역 기재방법

단순초음파를 시행한 경우 세부내역을 “JS013"에 기재함.

‣ (기재형식) 해부학적 구분코드/수가코드(5단코드)/구체적 사유

코드	부위	코드	부위
A	뇌	H	남성생식기(전립선·정낭 등)
B	안	I	여성생식기
C	비·부비동	J	근골격
D	경부	K	연부
E	흉부·유방	L	혈관
F	복부(간·담낭·췌장·대장 등)	M	신경(말초신경 등)
G	비뇨기계(신장·부신·방광)	N	기타

1차

(청구방법)

유지